OBEZİTE CERRAHİSİNDE / METABOLİK CERRAHİDE YENİ NE VAR?

Obezite Cerrahisi İçin Avrupa Endoskopik Cerrahi Birliği (EAES) Klinik Uygulama Kılavuzu 2020 Güncellemesi [Surgical Endoscopy (2020) 34:2332-2358]

AÇIK ve NET TAVSİYELER

-Vücut Kitle İndeksi 40’ın üzerinde olanlara ve Vücut Kitle İndeksi 35-40 arasında olup kilo vermekle düzelmesi beklenen hastalıkları olanlara laparoskopik obezite cerrahisi uygulanmalıdır.

-Vücut Kitle İndeksi 30-35 arasında olup usulüne uygun ilaç tedavisine rağmen kontrol altına alınamayan tip 2 şeker hastalığı veya yüksek tansiyon hastalığı olanlara laparoskopik obezite cerrrahisi / metabolik cerrahi uygulanmalıdır.

-Obezite ameliyatı olacak hastalara ameliyat öncesi diyetisyen konsültasyonu yapılmalıdır.

-Ağır Uyku Apnesi hastalığı olan hastalarda ameliyat döneminde CPAP (basınçlı solunum maskesi) kullanılmalıdır.

-Obezite ameliyatı olacak hastalara tromboproflaksi (pıhtı atmasının önlenmesi) için vena cava (ana toplar damar) filtresi önerilmez.

-Mide Küçültme operasyonlarında ameliyat dönemindeki komplikasyon risklerini düşürmek için zımba hattı kuvvetlendirici uygulamalar (stapler line reinforcement) kullanılmalıdır.

-Gastrik Bypass Mide bandına tercih edilmelidir.

-Bariatrik/Metabolik cerrahi geçiren her hasta için önceden planlanmış multidisipliner (ilgili bölümlerin birlikte ortak) takibi sağlanmalıdır.

-Ameliyat tipine ve takip sırasında tespit edilen noksanlıklara göre ameliyat sonrası besin takviyeleri uygulanmalıdır.

-Bypass ameliyatlarından sonra marjinal ülserin önlenmesi için PPI(asid düşürücü) ilaçlar kullanılmalıdır.

-Obezite ameliyatı olan tüm hastalara ameliyat sonrası beslenme ve yaşam tarzı değişikliği eğitimleri verilmelidir.

-Ameliyat sonrası gebelik zayıflama süreci sonuna kadar ertelenmelidir.

DURUMA GÖRE DEĞİŞEN TAVSİYELER

-Bariatrik cerrahi ameliyatlarından önce rutin Helicobacter Pylori tedavisi yapılıp-yapılmaması konusunda kesin kanıt yoktur.

-Mide Endoskopisi ameliyat öncesi rutin teşhis testi olarak düşünülebilir.

-Ameliyat öncesi psikolojik değerlendirme düşünülebilir.

-Önceden yeme bozukluğu veya depresyon tanısı almış olmak ameliyata engel durumlar olarak düşünülmeyebilir.

-Ameliyat sonrası tromboproflaksi(pıhtı atmasını önleyici) ilaç kullanma süresi ve dozu hakkında kesin bir tavsiyede bulunulamamaktadır.

-Eldeki verilere dayanarak ameliyat sonrası herhangi bir hızlandırılmış bakım-iyileşme süreci veya standart bakım-iyileşme süreci tavsiyesinde bulunulamamaktadır.

-Mide Küçültme ameliyatı kilo kaybı ve metabolik hastalıkları kontrol altına alması yönünden Ayarlanabilir Mide Bandına tercih edilebilir.

-Sleeve Gastrektomide daha ince (<36 F) kalibrasyon tüpleri daha kalın olanlarıyla karşılaştırıldığında orta vadede daha fazla kilo kaybı sağlayabilir.

- Gastroözefajiyal Reflü Hastalığı(GÖRH) veya özafajiti ileri derecede olan hastalarda Mide Küçültme ameliyatı yerine Gastrik Bypass ameliyatı tercih edilebilir.

-OAGB, BPD/DS, RYGB veya Mide Küçültme ile karşılaştırmak açısından SADI-S hakkında kanıta dayalı bir tavsiye bulunmamaktadır.

-Safra taşı oluşumunu önlemek için kilo verme aşamasında safra akışkanlığını artıran (ursodeoxycolic acid vb.) ilaçlarla tedavi düşünülebilir.

KANAATLER

-Ayarlanabilir Mide Bandı cerrahisinde komplikasyonlar nedeniyle yüksek oranda tekrar ameliyat veya yetersiz kilo kaybı nedeniyle uzun vadede başka bir obezite ameliyatına dönüş söz konusudur.

-Mide Katlama ameliyatı ile karşılaştırıldığında Mide Küçültme ameliyatı kısa dönem kilo kaybı sağlama ve tip2 diyabeti düzeltme yönünden tercih edilebilir.

-Mide Katlama ameliyatı ile karşılaştırıldığında Gastrik Bypass ameliyatları daha yüksek oranda kilo kaybı, insülin direnci düzelmesi ve tip2 diyabeti kontrol altına alınması ile sonuçlanır.

-Gastrik Bypass ameliyatı Mide Küçültme ile karşılaştırıldığında orta vadede kilo kaybı ve obeziteyle ilişkili metabolik hastalıklarda düzelme yönünden benzer sonuçlar sunar. Uzun dönem karşılaştırmalı sonuçlar mevcut değildir.

-Kaçak oranını düşürmek amacıyla zımba hattı kuvvetlendirici uygulamaların rutin kullanımını tavsiye etmek için yeterli kanıt yoktur.

- Mide küçültmede midenin daha alt kısmından (pilora 2-3 cm’den) başlayan rezeksiyonlar, daha yukarıdan (pilordan 5 cm’den daha uzak) başlayan rezeksiyonlara oranla -ameliyat sonrası komplikasyonlarda belirgin bir artışa yol açmaksızın- kısa vadede potansiyel olarak daha fazla kilo kaybı sağlayabilir.

-Orta vadeli sonuçlara göre kilo kaybı yönünden RYGB ile BPD/DS arasında fark yoktur. Tip2 diabetin kontrol altına alınması için ise BPD/DS daha üstündür.

-Tek Anastomoz Gastrik Bypass (OAGB) kısa vadede RY gastrik bypassdan, mide katlamadan, ayarlanabilir mide bandından ve mide küçültmeden daha fazla kilo kaybı sağlar. Uzun dönem karşılaştırmalı veriler yoktur. Beslenme bozukluğu oluşturma etkisi halen tartışmalıdır.

-Halen revizyonal bariatrik/metabolik cerrahi gerekliliği(endikasyonu) için elde edilmiş kanıta dayalı bir kriter bulunmamaktadır. Panel primer prosedürlerde olduğu gibi revizyon cerrahisinde de hastanın bütüncül multidisipliner değerlendirmesine dayalı klinik karar verilmesini tavsiye ediyor.

-Duodenojejunal bypass sleeves, beslenmeyi sonrası aspirasyon cihazı, gastrik elektiksel stimülasyon, vagal blokaj ve duodenal mukozal resurfacing gibi işlemler için kanıt seviyeleri düşüktür.

-VKİ 40’ın altında olan obezite hastalarında endoluminal dikiş prosedürlerinin tedavide rolü olabilir.